часто приходится наблюдать, что пациенты, функционирующие на пограничном уровне почти без или совсем без психотических эпизодов, гораздо менее сохранные, чем пациенты с отчетливой симптоматикой параноидной шизофрении. (возможно это же надо сказать и о пациентах с sch simplex, но я вообще не понимаю толком, в чем состоит этот диагноз).
впечатление такое, что нарушение тестирования реальности, которое является той психической защитой, которая и проявляется в симптоматике психоза, позволяет как-то компенсировать и чуть ли не вообще разрешить пограничное расстройства, то есть, собственно, синдром диффузной идентичности.
это мне приходилось наблюдать много раз, но я не могу понять, как это согласуется с имеющейся теорией. я уже думаю над этим не менее полугода и если не каждый, то почти каждый день.
нарушение тестирования реальности, вроде бы, развивается через механизм проективной идентификации. других вариантов теория Кляйн-Якобсон-Кернберга не оставляет (теория субъект-объектных репрезентаций).
проективная идентификация -- примитивный механизм психической защиты, который развивается на основе расщепления, а не чего-то иного. (в противном случае -- если бы не было расщепления, -- то был бы доступен другой механизм психической защиты, проекция).
если расщепление -- то, значит, синдром диффузной идентичности, т.е. пограничное расстройство. приехали.
теперь опишем наблюдаемое явление в терминах теории:
итак, пусть у нас возникло расщепление, синдром диффузной идентичности и проективная идентификация, но всё это дело пошло настолько вразнос, что мы доигрались до нарушения тестирования реальности.
согласно этому моему наблюдению, дальше происходит как бы вот что: после перехода в другой "возможный мир" синдром диффузной идентичности компенсируется -- происходит интегрирование Self ("Я" в смысле Кляйн-Кернберга, а не Фрейда).
это значит, что исчезает расщепление и основанные на нем примитивные механизмы психической защиты, т.е. проективная идентификация и все, что на ней произрастает. осуществляется тот результат, которого пытаются добиться при терапии пограничных расстройств. правда, ценой всяких "голосов" и глюков (и псевдогаллюцинаций) -- но это ведь не всегда, а только время от времени и для большого стресса.
вообще-то вывод, вроде бы, тривиальный: когда начинается бред и всё такое прочее, человек просто перемещается из того мира, в котором он адаптироваться не может, в такой мир, в котором -- может. не всегда, правда, с комфортом (например, при параноидном бреде преследования житуха не ахти, но всё ж лучше, чем совсем никак... тут ведь главное привыкнуть, что тебя всегда преследуют...).
получается, что психотические эпизоды (причем, не обязательно микропсихотические эпизоды, возможные при пограничных расстройствах, а вполне себе макро-, достаточные для диагноза параноидной sch по любой классификации заболеваний) могут иметь долговременный автотерапевтический (скажем так) эффект. человек по временам слышит всякие "голоса", и его иногда пугают разные картинки, запахи и т.п., но зато в остальное время он почти совсем сохранный -- работоспособный и вполне приятный в общении, без всякого аутизма и без "черно-белой" симптоматики пограничного расстройства...
в чем это противоречит теории: в том, что непонятно, как это уход в "иные миры" может привести к интеграции Я, т.е. к ослаблению проективной идентификации, а не к ее усилению.
мне это непонятно в упор.
мне непонятно, почему об этом никто не написал, что это непонятно. хотя, если какие-то новейшие работы (за последние 10-15 лет), то я легко мог пропустить.
почему это меня так задевает: потому что это значит, что мне толком непонятно ни что такое проективная идентификация, ни что такое по сути своей бред, псевдогаллюцинации и галлюцинации.
кроме того, мне это кажется важным и практически (и даже не только потому, что если понять здесь теорию, то кто-то -- врач, разумеется, а не я -- сможет создать на этом новый тип терапии -- какими-нибудь лечебными глюками: то-то все наркоманы к нему понабегут!): потому что это важно для диагностики и прогноза.
