Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Category:

Два континуума: диссоциативный континуум vs тестирование реальности (ч.1)

Диссоциативный континуум —  это хорошая гипотеза, выдвинутая Эрнестом Хильгардом в его Divided Consciousness (1977). Согласно этой концепции, все диссоциативные симптомы имеют внутреннее сродство и составляют континуум, отличаясь друг от друга более количественно, нежели качественно. На одном полюсе диссоциативного континуума находятся явления диссоциации, свойственные здоровому человеку. Это,  например, обыкновенное забывание (не обусловленное психическим расстройством). На противоположном полюсе —  самое тяжелое диссоциативное расстройство, DID (Dissociative Identity Disorder). В промежутке находится вся остальная диссоциативная симптоматика.

 

Это, главным образом, три вида расстройств (перечисляю в порядке DSM-IV; за пределами этой классификации остается еще ряд диссоциативных расстройств более сложной и, следовательно, более дискуссионной природы: сомнамбулизм, гипноидные состояния и др.).

 

Во-первых, психогенная амнезия (т. е. имеющая патологическую природу: например, очень часто встречающаяся посттравматическая ретроградная амнезия — когда пациент, испытавший какую-либо травму, забывает те события, которые непосредственно ей предшествовали, хотя вполне нормально помнит все остальные; нельзя путать с амнезией под воздействием психоактивных веществ или органических поражений мозга; характерный признак психогенного характера амнезии — ее распространение на личностную информацию при сохранности воспоминаний общего свойства).

 

Во-вторых, психогенная фуга («бегство»: человек по непонятной ему самому причине перемещается куда-то далеко от дома, совершенно забывая, кто он такой, и как он попал в то место, где его нашли; следует отличать такую фугу от аналогичного явления, вызванного органическими нарушениями мозга).

 

В-третьих, состояния деперсонализации (когда человек ощущает то, что происходит с ним, так, как будто это происходит с кем-то другим; возможно, он даже смотрит на свое тело со стороны —  откуда-нибудь сверху, например; при этом он может видеть свое тело совсем не таким, каково оно есть, либо, наоборот, видеть правильно, но не узнавать). Подобные состояния нередко возникают при травмах и т.п., например, многие люди, бывшие на грани смерти, рассказывают о таких состояниях, нередко думая, будто это их душа отделилась от тела и смотрела на него со стороны; иногда такие «околосмертные» и предсмертные переживания выделяют в особый синдром, но в DSM и МКБ это не предусмотрено.

 

Все эти состояния в каких-то случаях возможны у, в общем и целом, здорового человека, но когда они появляются систематически, то это диагноз. Например, ретроградная амнезия после физической травмы не является основанием для постановки психиатрического диагноза, хотя такая амнезия является психогенной. Но вот если человек и без всякой травмы замечает за собой провалы в памяти, то это уже признак какого-то диссоциативного расстройства. Это выглядит, например, так: человек замечает, что, судя по часам, прошло довольно много времени (несколько часов, например), но он не понимает, куда это время делось, и он не может вспомнить, что делал все это время. Такие провалы во времени — достаточно тревожный симптом, на который необходимо обратить внимание.

 

Амнезия, фуга, деперсонализация могут быть самостоятельными диагнозами, если они не осложнены чем-то другим. А они могут быть осложнены такой симптоматикой, которая внешне весьма сходна с симптоматикой психотических и пограничных расстройств. Упомянутые выше симптомы вполне возможны и на фоне шизофрении или пограничного расстройства (BPD = Borderline Personality Disorder). В таком случае диагнозом будет либо соответствующий психоз, либо тяжелое личностное расстройство (то есть пограничное личностное расстройство, BPD). Если, однако, психотические и пограничные диагнозы удается исключить, то остаются еще два диагноза (так согласно обеим международным классификациям психических заболеваний, DSM-IV и МКБ-10) — DDNOS (Dissociative disorder no otherwise specified; по-русски это называется «неуточненное диссоциативное расстройство») и DID (в МКБ-10 чуть-чуть другие названия, но суть та же).

 

Для постановки диагноза DID считается обязательным прямой контакт терапевта хотя бы с одной из альтер-личностей. Пока этого не произошло, обычно ставится диагноз DDNOS. Последний диагноз, разумеется, нужен не только для тех случаев, пока еще не удалось убедиться в наличии DID, но, честно говоря, мне трудно представить себе этот диагноз при полностью исключенном DID. Например, для постановки DDNOS необходимо, чтобы при симптоматике, похожей на DID, ни одно из состояний деперсонализации не принимало на себя полного контроля над телом. Но тут никогда не знаешь, то ли оно на самом деле «ведет себя в рамках», то ли прикидывается. Кроме того, на практике едва ли не всегда DDNOS можно интерпретировать как пограничное расстройство —  диагноз, намного более знакомый врачам. Причина этого в том, что подобный диагноз оказывается в пограничной области между DID и BPD.

 

Само наличие такой области не вполне очевидно из тех теорий, из которых выросли концепции DID и BPD. Эти теории представляли собой две ветви динамической психиатрии, которые, несмотря на общие корни в динамической психиатрии 19 века, до недавнего времени считались несовместимыми. Это, соответственно, теория диссоциации Жане (из которой впоследствии выросла гипотеза диссоциативного континуума) и психоанализ Фрейда (классический психоанализ не мог объяснить или хотя бы определить область пограничных расстройств, но это удалось сделать в психоанализе Мелании Кляйн: именно в кляйнианском психоанализе стала возможна концепция синдрома диффузной идентичности, которым и определяется пограничное расстройство). Именно по причине господства психоанализа чуть ли не во всей послевоенной психиатрии 20 века диагноз DID на несколько десятилетий оказался под негласным запретом, и до сих пор многие психиатры не верят в его реальность (хотя наличие его в международных классификациях заболеваний указывает на его признание международным психиатрическим сообществом).

 

Психиатрической теории, дающей общий взгляд на BPD (то есть на синдром диффузной идентичности) и на диссоциативный континуум, до сих пор не существует, хотя, по всей вероятности, она должна появиться  в ближайшие годы. Несмотря на то, что соответствующая теория все еще не разработана, фактически в терапии DID применяются многие методы, предполагающие внутреннее сродство между диссоциацией и синдромом диффузной идентичности.

 

Действительно, по мере усиления диссоциативных симптомов состояние пациента начинает все более соответствовать критериям пограничного расстройства. И обратно: пациенты с диагностированным пограничным расстройством по шкале диссоциативной симптоматики (DES) близки к пациентам с DID, существенно отличаясь от здоровых. Что касается DID, то в наиболее тяжелых формах это расстройство стремительно приближается к BPD: это так называемая полифрагментация. Полифрагментация обычно бывает результатом особенно тяжелых и затяжных травм раннего возраста. Количество альтернативных личностей вместо обычных нескольких десятков при полифрагментации зашкаливает за сотню, но при этом все больший процент составляют так называемые личностные фрагменты (то есть такие альтер-личности, которые не имеют полноценной собственной истории, и появление которых функционально обусловлено какой-то узкой областью; они легко появляются и легко исчезают). При очень большом числе альтер-личностей процент личностных фрагментов среди них становится очень велик, а каждый фрагмент в отдельности становится все менее похожим на личность. Но тем самым он приближается к тому, что в теории BPD называется субъект-объектной репрезентацией, результатом расщепления (splitting) Self.

 

Теоретическая проблема заключается в том, что ни Жане, ни последующие теоретики диссоциативного континуума не оперировали понятием Self, введенным лишь в психоанализе Мелании Кляйн. Но фактически в настоящее время, после многих лет удачного использования опыта динамической психиатрии психоаналитического типа (то есть основанной на явлениях переноса и контрпереноса) для лечения пациентов с DID, дело обстоит так, как будто DID представляет собой альтернативный способ интеграции Self.

 

У младенца до 3 лет (так согласно Кернбергу; Кляйн и Винникотт считали, что и вовсе до 1 года) еще нет интегрированного Self. Вместо этого у него имеются расщепленные субъект-объектные репрезентации. Если интеграции Self так и не произойдет, или она окажется очень непрочной (то есть подвергнется регрессии), то возникнет синдром диффузной идентичности (пограничное расстройство). «Пограничники» —  это такие люди, которые, будучи взрослыми, ощущают свою субъектность лишь в такой степени, в какой это доступно младенцам до 3 лет.

 

Но, оказывается, возможен особый путь интеграции Self, когда вместо одного интегрированного Self получаются несколько. Это и есть DID. Обычно при этом имеется несколько личностей разного возраста, начиная с самых маленьких (еще не владеющих речью и не обладающих поэтому поддающимися вербализации воспоминаниями; они могут только «показывать» картинки) и кончая вполне взрослыми. Обычно у всех этих личностей более-менее нормальные (соответственно их возрасту) состояния Self, Εgo и так называемой (в психоанализе) трехчастной структуры. «Более-менее» тут означает то, что среди этих альтер-личностей могут найтись и такие, которые, не будь они «виртуальными», должны были бы классифицироваться как невротические.

 

Итак, можно сказать, что диссоциация и расщепление отличаются друг от друга, главным образом, количественно: они образуют континуум между DID и BPD, то есть между разделением Self на несколько частей, каждая из которых сама является достаточно полноценным Self (альтер-личности), и разделением Self на мелкие фрагменты (субъект-объектные репрезентации). Между этими двумя полюсами находятся так называемые личностные фрагменты, которые могут мельчать до такой степени, что лишь от индивидуальных пристрастий диагноста будет зависеть, говорить ли тут об альтер-личностях с пограничной симптоматикой или же просто о пограничном расстройстве с особенно ярко выраженной симптоматикой диссоциативной.

Subscribe

Comments for this post were disabled by the author