Диссоциативный континуум, который мы, вопреки его первоначальным теоретикам, сейчас довели до расщепления Self при BPD, противостоит психотической симптоматике, которая связана с размыванием границ Я (Ego).
Так называемая продуктивная психотическая симптоматика также основана на синдроме диффузной идентичности, то есть на патологии Self, но представляет собой механизм психической защиты, прямо противоположный диссоциации. Различия между подлинно психотической симптоматикой и «псевдопсихотической» симптоматикой диссоциативных расстройств давно уже описаны, но для решительных утверждений о противоположности между психотической симптоматикой (то есть нарушением тестирования реальности) и диссоциативной дело не доходило, поскольку имелись экспериментальные данные об усилении диссоциативной симптоматики при шизофрении и других психотических расстройствах. Однако, в недавнем (2004) немецком исследовании было показано, хотя пока что на очень малой группе (менее 30 человек), что в возрасте, близком к дебюту шизофрении (18—27 лет), диссоциативная симптоматика намного ниже, чем при диссоциативных и пограничных расстройствах и едва ли не ниже, чем для контрольной группы (здоровых). Существенные значения диссоциативной симптоматики при психотических расстройствах, о которых говорилось в прежних исследованиях, авторы связывают с возрастом выборок психотиков (от 40 лет и выше). Для такого возраста шизофрения (и другие психозы) имеют характер хронических заболеваний, вызывающих, в свою очередь, другие расстройства, к числу которых авторы отнесли также и диссоциативные.
Психотическая симптоматика также образует континуум с пограничными расстройствами, но этот континуум ортогонален континууму диссоциативному. Впрочем, в обоих случаях речь идет о преодолении расщепления Self при невозможности его нормальной интеграции. Путь диссоциативного расстройства — все-таки интеграция Self, но ненормальная. Путь психоза — отказ от интеграции Self посредством частичного отказа от Self, то есть от собственной субъектности (что соответствует регрессии на наиболее раннюю стадию младенческой психологии; впрочем, такая же психология считается нормальной для примитивных народов, которые также не различают между своей внутренней реальностью и реальностью внешней, считая всякую реальность реальной одинаково). Отказ от Self при психозе происходит через механизм проективной идентификации, основанный на расщеплении Self.
В процессе развития психики младенца расщепленный прообраз будущего интегрированного Self развивается по мере того, как младенец научается различать между Я и не-Я, то есть между субъектом и объектами. Так появляются субъект-объектные репрезентации, сначала расщепленные, но впоследствии интегрирующиеся в Self. Пока этой интеграции не произошло, младенец умеет различать между субъектом и объектом, но еще не научается понимать, кто из них кто, то есть кто из них «он сам». Умение различать между Я и не-Я появляется существенно раньше, чем младенец запомнит, что Я — это именно он. Механизм проективной идентификации позволяет ощущать различие между собой и внешним миром, но еще не позволяет твердо понимать, по какую сторону от этой границы находится индивидуум. Дальше возможны два пути: либо нормальное (или ненормальное, но «диссоциативное») взросление, при котором человек твердо осознает себя в качестве субъекта (при «диссоциативной» интеграции — группы субъектов), либо регрессия к более раннему возрасту, когда граница между внутренней и внешней реальностью исчезает (либо систематически, либо навсегда; повторим, что одноразовые случаи не являются основанием для психиатрического диагноза, так как возможны вообще у всех людей).
Нарушение тестирования реальности у пациентов с DID либо отсутствует вообще, либо встречается на уровне микропсихотических эпизодов, как это имеет место и при BPD. «Голоса», столь характерные для DID, равно как и всякие «картинки», отнюдь не являются проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо (псевдогаллюцинациями: то есть такими галлюцинациями, при которых сохраняется понимание, что все это происходит у тебя в голове, а не снаружи; это особенно характерный симптом при параноидной шизофрении). При DID все подобные явления принадлежат не каким-то несуществующим субъектам, а реальным альтер-личностям, которые не были бы реальными, если бы не умели говорить, вспоминать «картинками» и т.п. даже и в то время, когда общий контроль над телом принадлежит другой альтер-личности.
Поэтому та симптоматика, которая почти во всем мире ведет к едва ли не автоматической диагностике параноидной шизофрении, при DID вовсе не является психотической (и, что особенно важно, не поддается лечению нейролептиками или электро-судорожной терапией; подобные методы, в лучшем случае, не помогут пациентам с DID, но очень часто способны ухудшить их состояние: ведь это то же самое, что воздействовать таким же образом на здорового!). Кроме того, при DID совсем не встречаются кататония и гебефрения.
Пока в широких массах психиатров знания о DID не распространены, даже в США (где распространенность этих знаний максимальна) типичный пациент DID имел в 90-е годы историю безуспешного лечения, в которой бывало, в среднем, 7 неправильных диагнозов (обычно психотических либо пограничных) прежде диагностирования DID. В России таким пациентам получить правильный диагноз и вовсе почти нереально.
Из всего этого, между прочим, следует один интересный вывод. Синдром диффузной идентичности является, похоже, наиболее дезадаптивным состоянием, и человек стремится всеми силами его избежать. На это направлены все дезадаптивные (но все-таки менее дезадаптивные) механизмы психической защиты: усиление диссоциации, отказ от тестирования реальности, а также нарциссизм в смысле Кернберга (это способ, не уходя от синдрома диффузной идентичности, кое-как функционировать поверх него — посредством создания псевдо-личности, грандиозного Я). Итого — три способа (помимо нормального развития) преодолеть синдром диффузной идентичности: отказ от личности (субъектности) вообще, множество личностей вместо одной и одна личность, но не настоящая (симуляция личности — «личина», которой является грандиозное Я при нарциссизме).
Все это написано по-прежнему без последней монографии Росса (я ее все еще не читал) по DID. В ней, судя по косвенным данным, уже дана какая-то такая теория диссоциативных расстройств, которая максимально приближена к теории BPD.
