Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Category:

диссоциативный континуум... (ч.2)

Диссоциативный континуум, который мы, вопреки его первоначальным теоретикам, сейчас довели до расщепления Self при BPD, противостоит психотической симптоматике, которая связана с размыванием границ Я (Ego).

 

Так называемая продуктивная психотическая симптоматика также основана на синдроме диффузной идентичности, то есть на патологии Self, но представляет собой механизм психической защиты, прямо противоположный диссоциации. Различия между подлинно психотической симптоматикой и «псевдопсихотической» симптоматикой диссоциативных расстройств давно уже описаны, но для решительных утверждений о противоположности между психотической симптоматикой (то есть нарушением тестирования реальности) и диссоциативной дело не доходило, поскольку имелись экспериментальные данные об усилении диссоциативной симптоматики при шизофрении и других психотических расстройствах. Однако, в недавнем (2004) немецком исследовании было показано, хотя пока что на очень малой группе (менее 30 человек), что в возрасте, близком к дебюту шизофрении (18—27 лет), диссоциативная симптоматика намного ниже, чем при диссоциативных и пограничных расстройствах и едва ли не ниже, чем для контрольной группы (здоровых). Существенные значения диссоциативной симптоматики при психотических расстройствах, о которых говорилось в прежних исследованиях, авторы связывают с возрастом выборок психотиков (от 40 лет и выше). Для такого возраста шизофрения (и другие психозы) имеют характер хронических заболеваний, вызывающих, в свою очередь, другие расстройства, к числу которых авторы отнесли также и диссоциативные.

 

Психотическая симптоматика также образует континуум с пограничными расстройствами, но этот континуум ортогонален континууму диссоциативному. Впрочем, в обоих случаях речь идет о преодолении расщепления Self при невозможности его нормальной интеграции. Путь диссоциативного расстройства —  все-таки интеграция Self, но ненормальная. Путь психоза — отказ от интеграции Self посредством частичного отказа от Self, то есть от собственной субъектности (что соответствует регрессии на наиболее раннюю стадию младенческой психологии; впрочем, такая же психология считается нормальной для примитивных народов, которые также не различают между своей внутренней реальностью и реальностью внешней, считая всякую реальность реальной одинаково). Отказ от Self при психозе происходит через механизм проективной идентификации, основанный на расщеплении Self.

 

В процессе развития психики младенца расщепленный прообраз будущего интегрированного Self развивается по мере того, как младенец научается различать между Я и не-Я, то есть между субъектом и объектами. Так появляются субъект-объектные репрезентации, сначала расщепленные, но впоследствии интегрирующиеся в Self. Пока этой интеграции не произошло, младенец умеет различать между субъектом и объектом, но еще не научается понимать, кто из них кто, то есть кто из них «он сам». Умение различать между Я и не-Я появляется существенно раньше, чем младенец запомнит, что Я — это именно он. Механизм проективной идентификации позволяет ощущать различие между собой и внешним миром, но еще не позволяет твердо понимать, по какую сторону от этой границы находится индивидуум. Дальше возможны два пути: либо нормальное (или ненормальное, но «диссоциативное») взросление, при котором человек твердо осознает себя в качестве субъекта (при «диссоциативной» интеграции — группы субъектов), либо регрессия к более раннему возрасту, когда граница между внутренней и внешней реальностью исчезает (либо систематически, либо навсегда; повторим, что одноразовые случаи не являются основанием для психиатрического диагноза, так как возможны вообще у всех людей).

 

Нарушение тестирования реальности у пациентов с DID либо отсутствует вообще, либо встречается на уровне микропсихотических эпизодов, как это имеет место и при BPD. «Голоса», столь характерные для DID, равно как и всякие «картинки», отнюдь не являются проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо (псевдогаллюцинациями: то есть такими галлюцинациями, при которых сохраняется понимание, что все это происходит у тебя в голове, а не снаружи; это особенно характерный симптом при параноидной шизофрении). При DID все подобные явления принадлежат не каким-то несуществующим субъектам, а реальным альтер-личностям, которые не были бы реальными, если бы не умели говорить, вспоминать «картинками» и т.п. даже и в то время, когда общий контроль над телом принадлежит другой альтер-личности.

 

Поэтому та симптоматика, которая почти во всем мире ведет к едва ли не автоматической диагностике параноидной шизофрении, при DID вовсе не является психотической (и, что особенно важно, не поддается лечению нейролептиками или электро-судорожной терапией; подобные методы, в лучшем случае, не помогут пациентам с DID, но очень часто способны ухудшить их состояние: ведь это то же самое, что воздействовать таким же образом на здорового!). Кроме того, при DID совсем не встречаются кататония и гебефрения.

 

Пока в широких массах психиатров знания о DID не распространены, даже в США (где распространенность этих знаний максимальна) типичный пациент DID имел в 90-е годы историю безуспешного лечения, в которой бывало, в среднем, 7 неправильных диагнозов (обычно психотических либо пограничных) прежде диагностирования DID. В России таким пациентам получить правильный диагноз и вовсе почти нереально.

 

Из всего этого, между прочим, следует один интересный вывод. Синдром диффузной идентичности является, похоже, наиболее дезадаптивным состоянием, и человек стремится всеми силами его избежать. На это направлены все дезадаптивные (но все-таки менее дезадаптивные) механизмы психической защиты: усиление диссоциации, отказ от тестирования реальности, а также нарциссизм в смысле Кернберга (это способ, не уходя от синдрома диффузной идентичности, кое-как функционировать поверх него —  посредством создания псевдо-личности, грандиозного Я). Итого — три способа (помимо нормального развития) преодолеть синдром диффузной идентичности: отказ от личности (субъектности) вообще, множество личностей вместо одной и одна личность, но не настоящая (симуляция личности — «личина», которой является грандиозное Я при нарциссизме).

 

Все это написано по-прежнему без последней монографии Росса (я ее все еще не читал) по DID. В ней, судя по косвенным данным, уже дана какая-то такая теория диссоциативных расстройств, которая максимально приближена к теории  BPD.

Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 11 comments

Recent Posts from This Journal