Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Categories:

приходская психиатрия -- 12-15

поддерживающая терапия при тяжелых формах шизотипического расстройства

какую форму считать тяжелой: с выраженной инвалидностью, т.е. когда человек не может работать, не только регулярно ходя на службу, но даже программистом или фрилансером из дома.

примечание: если человек трудоспособного возраста и не страдающий соматическими заболеваниями, а также не алкоголик, наркоман и т.п., ну просто никак не может устроиться на работу (оставаться на одной работе свыше пары недель) -- то у него почти наверняка психическое заболевание.
если при этом нет продуктивной симптоматики шизофрении (бреда, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций) и признаков сильного аффективного расстройства (глубоких депрессий, маниакала), то, скорее всего, у него то, о чем мы сейчас будем говорить.

очень часто домашние не сознают, что человек болен: им кажется, что он ленится, у него сложные переживания и т.п.
такое тоже бывает. но не из месяца в месяц. а если из месяца в месяц -- то, увы, он не ленится, и у него не столько переживания, сколько болезнь.

часто человек приходит в такое состояние из состояния достаточно нормального где-то ближе к 30-летнему возрасту. но, конечно, бывает по-разному. тут на течение болезни влияют, положительно или отрицательно, те социальные связи, которыми больной успел обрасти в свой более благоприятный период.

еще один путь в такое состояние -- из острых состояний при шизофрении. иногда ремиссия может выглядеть так.

тяжесть тяжелого состояния может быть разной: некоторые могут что-то делать по дому (хотя систематически -- никогда), некоторые -- лежат в кровати неделями (тут уже родственники вызывают врача: сначала обыкновенного, а потом, по его совету, -- "необыкновенного").

в старые немецкие времена Блейлера и старые советские времена Снежневского таким больным ставили "вялотекущую" ("малопрогредиентную") шизофрению ( (с) Bleuler). в официально принятых современных международных классификациях МКБ и DSM такой диагноз больше не допускается, и это прекрасно. считается, что вместо него нужно ставить "шизотипическое расстройство" (такое указание в МКБ-10). на практике ставят один из двух диагнозов: или шизотипическое расстройство, или так наз. "простая шизофрения" (шизофрения без продуктивной симптоматики; с т. зр. близких мне теорий, вроде Кернберга, это contradictio in adjecto, но простому врачу не до теорий!). "простую шизофрению" рисуют тогда, когда приоритетная задача -- дать инвалидность, "шизотипическое расстройство" -- тогда, когда инвалидности не надо, а надо минимизировать стигматизирующий характер диагноза. по нозологическим признакам, прогнозу и методам лечения оба диагноза не различаются (это если смотреть на жизнь, а не в инструкции МКБ).

у всех этих людей характерная манера разговора (если не в депрессии): очень много слов, вопросов на разные отвлеченные темы, дикая любовь к теоретизированию и резонерству -- при сильнейшем сопротивлении всем попыткам обсудить их действительные проблемы (поэтому обсуждать их напрямую тут не стоит пытаться вовсе). иногда мышление приобретает черты "вязкости", характерной для параноидного бреда (но все же не переходя в бред). иногда доходит до писания многостраничных писем своим знакомым по ничтожным поводам.

на периферии приходской жизни такие люди встречаются десятками. многих приводят близкие родственники, некоторые приходят сами. у всех у них общее то, что эти больные останутся закрытыми по отношению к церкви, и дальше эпизодических контактов дело не пойдет. обычно не стоит и пытаться углублять с ними контакт: церковь им ничем не поможет ни духовно, ни психотерапевтически. однако, бывают исключения.

ниже мне опять придется прибегнуть к "анониматизации". поэтому виньеток не будет. использован материал из трех случаев внутри нашего прихода и одного случая вне его (известен мне только со слов, но общего близкого знакомого в теч. десятков лет).

1. параноидная шизофрения в анамнезе. -- анамнез в таких случаях не всегда удается узнать, но, если у человека разные проблемы со здоровьем (соматическим), он склонен рассказывать обо всем, включая и прежние периоды острых психотических состояний.

как ни странно, такой бэкграунд позволяет сделать благоприятный прогноз: велика вероятность, что психическое состояние человека не будет как-то уж очень резко ухудшаться (хотя с возрастом все болезни имеют тенденцию прогрессировать). если такой человек вписался в церковную жизнь, то он будет за нее держаться.

минусы: закрытость больного. его невозможно в чем-то серьезном убедить, даже если он будет сам искренне считать, что ты его переубедил. в действительности его воззрения будут меняться в зависимости от каких-то внутренних, часто патологических, и случайных факторов. поэтому возможна конфликтность. само собой, возможно (или даже неизбежно?) неадекватное поведение: такие больные не могут сойти за здоровых почти ни в одном обществе, где их более-менее знают.

такой больной вполне может иметь нормальные собственно религиозные интересы. фактически его жизнь в приходе сводится к самообслуживанию, хотя ему это, скорее всего, обидно (он чувствует себя обделенным вниманием сравнительно с другими прихожанами; это дает поводы к капризам).

в такой ситуации отношение к церковной дисциплине может строиться почти без учета психиатрических противопоказаний. но надо много думать о неврологических и прочих соматических.

2. не очень сильная выраженность дисфункции. -- иными словами, не очень тяжелая степень тяжелого (все-таки) расстройства. человек уже не может работать, но еще не слег в постель и даже не разбит бесконечными психосоматическими хворями. естественно, что это сильно улучшает прогноз.

тут человек максимально открыт (для своего диагноза; т.е., по обычным меркам, все равно сильно закрыт -- упрям и непробиваем). это значит, что церковная жизнь будет на него воздействовать и серьезно влиять на течение болезни. для священника возникает тема его медицинской ответственности.

перспективы для собственно медицинской помощи тут, как ни странно, плохие -- т.к. в подобном состоянии больные категорически не хотят признавать себя больными. поэтому они, если и обращаются к врачу, то не раньше, чем их состояние сильно ухудшится, и сами реалистичные цели медицинской помощи останутся весьма и весьма скромными.

многое также зависит от обстановки дома. обычно там не понимают болезненности состояния больного, что ведет к скандалам и к отрицательному воздействию на него. если же понимают, то домашние могут очень существенно ему помочь. но для этого они должны всегда и очень четко помнить, что имеют дело с больным человеком! в их положении это трудно, т.к. это и вообще трудно понять без специальных психиатрических познаний, да к тому же они подвергаются воздействию больного -- механизмы проективной идентификации, с которыми нужно уметь работать. с такими больными возникает та же проблема, что и со многими пограничниками: они либо заставляют всех вокруг себя вести себя, как больные, либо -- если их окружает специально обученный персонал, пусть даже в лице родственников, -- сами получают поддерживающую терапию от своего домашнего окружения.

в этой ситуации важнейшая задача терапии в церкви -- создать хотя бы суррогат той жизни, которая была во время трудоспособности больного. можно требовать регулярного присутствия и без опоздания. результаты не будут такими, которых потребовали бы на работе в офисе, но для терапии они могут быть вполне приличными. это позволяет поддерживать в жизни больного некоторую рамку, которая тормозит дальнейший распад.

относительно религиозных интересов нужно иметь в виду, что они у больного вполне реальны, но голова больного забита упомянутым выше теоретизированием и резонерством. поддерживать эти паразитарные разговоры не следует никогда, но, в отличие от предыдущего типа (когда с больным вообще нет смысла говорить о религии: больной строго на самообслуживании), тут надо обязательно говорить и настаивать на том, что больного касается на самом деле (причастие, исповедь, посты, церковная дисциплина... ; к сож., темы домашней жизни, скорее всего, будут закрыты для прямого обсуждения, т.к. начать их обсуждать с больным невозможно без прямого насилия, а насилие тут обессмысливает процесс).

конечно, есть много психотерапевтических методик, которые могли бы сильно улучшить состояние больного или даже вернуть ему частичную работоспособность. но едва ли это возможно церковными силами, без обращения к специалисту. а уговорить обратиться к специалисту -- большая проблема, хотя священник не имеет права о ней забывать (вдруг все-таки представится случай!).

3. обращение к церковной жизни -- на волне гипоманиакального состояния. -- тут надо заметить, что для некоторых из подобных больных характерны гипоманиакальные состояния -- это когда у них хватает энергии следовать своему прожектерству в жизни. такие периоды могут продолжаться неделями и месяцами. поведение похоже на маниакальное (в частности, делаются какие-то очевидные для окружающих глупости), но, в отличие от настоящего маниакала, нету поступков, за которыми можно было бы подозревать наличие бреда. в порядке такого активного переформатирования собственной жизни может произойти и обращение к церкви.

конечно, тут священник сразу должен заподозрить неладное: свой интерес к церкви человек будет рассматривать в комплексе со слишком многоаспектными изменениями своей жизни одновременно, будет это делать слишком увлеченно и возбужденно; в его недавнем прошлом, даже по его рассказам, у него сильные спады работоспособности и вообще жизненных сил, но теперь он надеется, что все изменится.

перспективы, что такой человек останется в церкви, крайне низкие. тем не менее, лучше не относиться к нему с заведомо большей строгостью, чем ко всем остальным, т.к. тут, по-моему, надо давать шанс. (хотя мне лично этот шанс кажется нулевым).

серьезным и, весьма вероятно, последним испытанием церковности такого человека станет уже ближайший период упадка сил, который наступит неизбежно через достаточно короткое время. на время депрессии больному будет не до церкви, да и вообще он в ней разочаруется. при очередном улучшении самочувствия он, скорее всего, будет искать для себя уже что-то другое.

4. стандартная поповская ошибка при обращении с такими больными: собственно, она и вообще стандартная общечеловеческая ошибка для подобных случаев, но я буду говорить только о специфике поповской ситуации. суть ошибки в том, что болезненное состояние принимается за лень.

аналогичная ошибка совершается и относительно других категорий больных, особенно пограничников. но с другими больными надо учитывать еще и другие факторы, а при тяжелом шизотипическом расстройстве имеем данную проблему в ее чистом виде.

расскажу один случай, который лучше позволяет увидеть проблему именно в силу своей гротескности. но случай совершенно реальный, относится к середине 1990-х годов. тогда в СПб. служил один очень авторитетный и духоносный старец -- протоиерей Василий Лесняк (+ 1998, кажется). я тоже его знал, и еще помню нормальным с виду хорошим священником, но это начало 80-х. а к началу 90-х ему уже являлся Иоанн Златоуст собственной персоной (о чем он рассказывал сам, и публично) и благословлял его на покровительство всяким целителям и кодирователям от алкоголизма. само собой, открылся у него и дар прозорливости (сам я с удивлением наблюдал, как он обращался по именам к незнакомым людям; причем, при мне ни разу не угадал; но разве ты станешь обращаться так к незнакомым, если у тебя нет дара прозорливости?). иными словами, у священника вовсю разыгралась шизофрения, но в православной среде, как и в среде папусов, это не только не стигматизировало, но и окружило его особенным почитанием.

и такого-то духоносного старца избрал себе в духовники мальчик Д. (одноклассник mitr). мальчик очень серьезно относился к православию, и очень серьезно поверил в то, что надо вручить свое спасение в руки опытного духовника, чтобы слушаться его во всем. но у мальчика было шизотипическое расстройство/schizophrenia simplex, причем, как почти все такие больные, он себя считал здоровым.

он пожаловался духовнику, что ему трудно вставать по утрам (обычная проблема таких больных). тогда духовник, в духе своего тогдашнего увлечения оздоровительными методиками, прописал ему сразу после просыпания ванну с холодной водой -- чтоб взбодриться. вскоре это привело Д. к тому, что он вставал в 3 часа дня, т.к. пытался оттягивать всеми силами момент погружения.

какую мораль надо отсюда извлечь: разные аскетические правила, даже в редакции для обычных мирян, оказываются для таких больных неисполнимыми. их вообще нет смысла принуждать ни к чему подобному, тем более, нельзя для этого использовать всякие брутальные методики, которые бывают хороши для здоровых (или, тем паче, только для весьма здоровых).

в любом приходе сейчас, по сравнению с дореволюционными временами, процент психически больных очень сильно вырос (за счет того, что бОльшая часть работоспособного населения, даже верующая, в церковь почти не ходит). физические ресурсы у таких больных совсем не те, что у здоровых. не просто "не те", а "совсем не те". и вот это поп должен знать.
Tags: приходская психиатрия
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 50 comments