Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Category:

приходская психиатрия -- 16

поддерживающая терапия при DID

DID = Dissociative Identity Disorder (диссоциативное расстройство идентичности; это название хорошо по сути и стандартизировано в DSM-IV). старое название, принятое в МКБ-10, -- "множественное расстройство личности" (оно плохо тем, что при этом расстройстве как раз и нет единой личности, единого субъекта расстройства, а вместо этого есть в одном человеке множество личностей).

в рамках только приходского общения поставить такой диагноз невозможно, но священник может узнать о нем со стороны (напр., от самого больного) либо просто допускать возможность такого диагноза, имея дело с некоторыми странностями поведения больного.

известное правило о том, что больным категорически рекомендуется болеть только теми болезнями, на которые натасканы их потенциальные врачи, особенно применимо к DID. в США этот диагноз ставится, в среднем, с седьмого раза (после неудач лечения по неправильным диагнозам, связанным с параноидной шизофренией и/или аффективными расстройствами). в России вообще невозможна никакая статистика: в первой российской адаптации МКБ-10 (1998, кажется) этот раздел был вообще исключен, а в начале 2000-х появился, но, как мне удалось установить путем опросов психиатров, случаи диагностики DID у нас остаются единичными. поэтому получить свой диагноз для такого больного в России -- это вроде как выиграть в лотерею: теоретически возможно, но очень и очень теоретически. скорее всего, его так и будут всю жизнь безуспешно лечить нейролептиками и электрошоком (ЭСТ = электросудорожная терапия) от несуществующей шизофрении, пока либо не сделают овощем, либо он сам не плюнет на врачей. представления российских психиатров об этом предмете до сих пор, как правило, самые дремучие, хотя уже появились энтузиасты, которые несут свет просвещения в темные психиатрические массы.

тогда как при грамотном лечении (специальной терапии, немедикаментозной) прогноз при этом заболевании очень хороший, а как раз резистентность к нейролептикам при значительном сходстве симптомов с шизофренией (напр., характерны псевдогаллюцинации) -- косвенный довод в пользу диагноза DID. в рамках приходской жизни такую терапию развернуть нельзя, но приходская жизнь может давать ощутимый поддерживающий эффект.

эпидемиологические данные по DID в литературе очень сильно варьируются (статистики для России нет вовсе), но, во всяком случае, можно сказать, что считать это заболевание какой-то чрезвычайной экзотикой нельзя. мои собственные наблюдения таковы: из 100 с лишним ярко выраженных больных, с которыми мне приходилось иметь дело достаточно близко, у меня были 1 случай, когда я склонился к диагнозу "диссоциативное расстройство неустановленного характера" (такой диагноз подразумевает, что при более подробном обследовании может быть поставлен DID), 2 случая, когда я с уверенностью поставил DID, но лишь в качестве предварительного диагноза (было получено много косвенных данных, включая документальные фиксации "переключения" личностей, но не было соблюдено главное условие для окончательного диагноза: моего личного разговора хотя бы с еще одной из альтер-личностей), и 1 случай диагноза DID, поставленного по всем правилам. в двух случаях из четырех имелся предварительный опыт неудачного лечения от шизофрении (была выявлена резистентность к нейролептикам). гендерное распределение этих 4 случаев точно совпало со статистикой: 3/4 больных -- женщины. религиозные интересы отмечались в 2 случаях из 4, причем в 1 случае -- внутри нашего прихода.

самая характерная черта при этом заболевании, к сожалению, такова, что свойственна вообще почти всем прихожанам: ты разговариваешь, вроде как, с одним человеком, а потом в этом теле живет как будто другой человек -- которой того разговора или не слышал вообще, или понял как-то уж очень по-своему. отличие больных с DID в том, что у них это так и есть на самом деле. с ними тоже можно договариваться (и даже еще лучше, чем со здоровыми), но надо четко представлять себе, как там личности связаны друг с другом, и кто из них и с какой степенью надежности будет отвечать за данную сферу поведения. если этого про них не знать, то "мультипли" могут довести любого попа, пытающегося вникнуть в их проблемы. их способность воздействия на окружающих усиливается тем, что, привыкнув всегда жить в тесном коллективе внутри себя, они отличаются (это отмечено во всей литературе) повышенной чуткостью и пониманием окружающих.

косвенными признаками, позволяющими заподозрить DID (но все-таки еще не поставить диагноз), могут быть следующие (каждый следующий пункт в списке будет предполагать наличие всех предыдущих; чем больше пунктов набирается, тем ближе к диагнозу DID):

1. поразительно неадекватная реакция обычно адекватного человека (по-видимому, в непредсказуемых случаях); неадекватность часто носит инфантильный характер. -- в действительности у такой реакции м.б. тысяча причин, но у мультипля она будет обязательно.

2. наличие галлюцинаций и, особенно, псевдогаллюцинаций. -- по внешним признакам тут автоматически ставится синдром Кандинского-Клерамбо. -- в случае мультипля внешние признаки те же, но это не синдром К-К, а так называемая псевдопсихотическая симптоматика: мультипль видит не галлюцинации как таковые, а разные визуализации своей внутренней межличностной структуры или просто картинки из своей памяти, которые распределяются между разными альтер-личностями.

3. обилие и интенсивность диссоциативной симптоматики -- психогенной амнезии, состояний деперсонализации, иногда даже фуг. какое-то количество подобной симптоматики развивается в качестве вторичных симптомах при пограничных расстройствах (Borderline Personality Disorders) и при шизофрении по мере ее перехода в хронические формы, но особое изобилие такой симптоматики должно наводить на мысль о том, что она м.б. первичной, а не вторичной. впрочем, DID -- это лишь крайняя форма расстройств, принадлежащих к так наз. диссоциативному континууму, поэтому даже первичность такой симптоматики еще не доказывает DID. особенно подозрительны на предмет DID случаи "выпадения из жизни" на несколько часов: вот было утро, а сейчас вечер, но совершенно не вспомнить, где я был все это время -- кажется, что никакого времени не прошло. так же должно вызывать подозрения на DID, когда больной жалуется на то, что какие-то его действия совершает в нем как будто кто-то другой: на самом деле это м.б. не "как будто", а настоящий кто-то другой, т.е. другая альтер-личность. такого рода действия часто состоят в суицидальных попытках (ок. 70% больных DID имеют суицидальные наклонности; однако, риск завершенного суицида тут наименьший по сравнению с другими психическими заболеваниями, характеризующимися этой опасностью: чаще всего какая-нибудь из альтер-личностей успевает вовремя прибежать и предотвратить очередную суицидальную попытку, которая устраивается другой альтер-личностью).

4. резистентность к антипсихотикам и к ЭСТ. -- это устанавливается в том случае, если был опыт неудачного лечения от неправильно диагностированной шизофрении. антипсихотическое лечение тут и не может помогать, т.к. никакого психоза нет: все альтер-личности, взятые порознь, отнюдь не психотики. проблема лишь в том, как им жить друг с другом.

5. особенности поведения, которые могут указывать на "переключения" личностей (т.е. на переход контроля над телом от одной личности к другой): изменение даже не просто выражения лица, а самого лица -- внешность может скакать на десятки лет в разные стороны; изменения голоса, иногда очень резкие (вплоть до женского на мужской или наоборот); изменение родного языка (некоторые личности могут быть двуязычными или даже одноязычными, но с другим языком в качестве родного: при переезде в среду с другим языком общения мультипль может выучить новый язык за счет младенческих альтер-личностей, тем же способом, что и 3-летний ребенок); резкое изменение гендерного поведения (альтер-личности обычно бывают разного пола); и т.п.

DID достаточно часто (более половины случаев) сопровождается пищевыми расстройствами -- анорексией или булемией (из моих 4 случаев таких 2, по одному на каждое из обоих расстройств).

важная рекомендация для попа, если он достоверно знает о наличии DID: у большинства мультиплей есть детские и младенческие альтер-личности. если они есть, то именно они и будут по-настоящему определять религиозность мультипля в целом (что бы там ни говорили по этому поводу его взрослые личности). поэтому в общем обращение с мультиплем должно ориентироваться на стандарты, принятые в отношении прихожан в возрасте от 5 до 7 лет (хотя из этого правила есть исключения: мультипль может и должен исповедоваться, причем, у каждой личности будет отдельный список грехов; при назначении поста нужно учитывать общее состояние здоровья взрослого организма, особенно наличие или отсутствие пищевых расстройств).

достижение здоровья при DID (конечная цель терапии) -- это не обязательно интеграция, т.е. сведение всех личностей в одну. очень часто целесообразно остановиться на более ранней стадии -- так наз. сотрудничества, когда личностей существенно больше 1, но в отношениях между ними больше нет болезненных проблем. такое состояние тоже м.б. прочным. т.к. DID не является ни психозом, ни "пограничкой", то нет оснований считать признаком болезни сам факт наличия нескольких альтер-личностей.
Tags: приходская психиатрия
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 18 comments