Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Categories:

учебник психиатрии в стихах и песнях (3)

продолжаем наши выпуски.
сегодня будет спектр нарциссических личностных расстройств (т.е. только тяжелых патологий), но, гл. образом, на примере самого тяжелого края этого вообще тяжелого спектра -- психопатии sensu stricto. т.е. психопатии в том единственном смысле слова, в котором оно употребляется как медицинский термин даже сегодня. но в этом смысле его нет ни в DSM-IV-R, ни в МКБ-10: в этих международных классификациях наш диагноз растворяется в море зело пространном, называемом "антисоциальное расстройство личности" (DSM) или "диссоциальное расстройство личности" (МКБ).

В
в советском словоупотреблении "психопатия" -- это просто бранное слово, синонимичное "личностному расстройству" вообще; но так получилось только из-за теоретической осталости советской психиатрии времен Снежневского, не столько ученого, сколько преступника, когда и вся соответствующая сфера советской психиатрии выглядела в глазах международного сообщества как организованная государством и политически обусловленная уголовщина.

а само слово вводилось Крепелином ("Введение в психиатрическую клинику", 1900; рус.пер.) в качестве большого научного прорыва: личностные расстройства были открыты как особого рода заболевания. потом их у нас успешно изучал Ганнушкин (его научным завещанием стала посмертно опубликованная "Клиника психопатий", 1933). это всё была настоящая наука, но просто отнюдь не современная. из современной науки термин "психопатия" в широком смысле личностного расстройства вообще был изгнан в 1950-е годы, а из советской психиатрии -- только в конце 1990-х, с отказом от карательной психиатрии и с переходом на МКБ.


по личностным расстройствам настоящий кладязь -- "готическая музыка". есть там кое-что и о "психопатии" в современном точном смысле слова.



I'm searching for answers
'cause something is not right.
I follow the signs,

I'm close to the fire.

I fear that soon you'll reveal
Your dangerous mind.

[Chorus:]
It's in your eyes, what's on your mind.
I fear your smile and the promise inside.
It's in your eyes, what's on your mind.
I fear your presence, I'm frozen inside.

I'm searching for answers
Not questioned before.
The curse of awareness,
There's no peace of mind
.
As your true colours show
A dangerous sign.

[Chorus 2:]
It's in your eyes, what's on your mind.
I see the truth that you've buried inside.
It's in your eyes, what's on your mind.
There is no mercy just anger I find.

I just have know, while I still have time.
Do I have to run, or hide away from you?

[Chorus 2]

в тексте выделены те слова, которые особо важны для диагностики. они выражают смешанные чувства, возникающие при общении с подобным человеком.

с одной стороны, из описания очевидно, что за ним нет явного криминала, и что он чем-то очень привлекателен -- иначе и не было бы проблемы. с другой стороны, ощущается какое-то беспокойство, отсутствие эмпатии (хотя, очевидно, прикрытое ее симуляцией) -- отсюда I'm frozen inside, -- и, главное: anger -- скрытая агрессия. поэтому (тут не обошлось и без игры слов) субъект воспринимается как dANGERous mind.

такие субъекты никогда не станут рассказывать правду о себе сами, но их внутренний мир удается узнать изнутри -- благодаря механизму проективной идентификации (об этом понятии популярная, но очень толковая статья Ирины Пантелеевой). для терапевта это в таких случаях единственный настоящий механизм диагностики. поскольку он слишком субъективен, полученные на его основе данные не используются в классификациях заболеваний DSM и МКБ. но субъективность тут такова, что она (вопреки, конечно, мнению бихевиористов и прочих позитивистов) не делает такое исследование менее объективным :-)

когда с такими субъектами соприкасаются не специально обученные психотерапевты, а, скажем, обычные психотерапевты или, тем паче, обычные люди, то у них тоже возникает диффузия между их личным внутренним миром и миром этих субъектов. такая диффузия называется термином "контрперенос". обычно такое взаимодействие оканчивается одним из двух: либо полным подчинением психики здорового человека психике больного (хотя бы на время), либо резким и даже, мб., неадекватным отвращением и ненавистью, кажущейся со стороны необоснованной (для такой негативной реакции существует термин "отыгрывание" -- acting out).

наша песня застигает процесс на точно на этой развилке -- между подчинением и отвращением. что бы там ни решила (за кадром), в конце концов, героиня песни, ясно, что она имеет дело с патологической личностью, в которой важнейшей характеристикой расстройства является агрессия, направленная вовне, во внешний мир.

если принять, что перечень диагностически важных признаков в нашей песне полон, то она рисует портрет психопата в самом точном смысле этого слова. если же допустить, что имеются и неучтенные диагностически важные признаки, но совместимые с учтенными, то можно допустить одну из форм "злокачественного нарциссизма" по Кернбергу (ту, при которой агрессия направлена вовне).

тут самое время пояснить, что такое спектр нарциссических расстройств. (в качестве общедоступной литературы настоятельно рекомендую Borderline Patients: Extending The Limits Of Treatability (Basic Behavioral Science)
By M.D., Harold W. Koenigsberg, M.D., Otto F. Kernberg, M.D., Michael H. Stone, M.D., Ann H. Appelbaum, M.D., Frank E. Yeomans, 2000; есть на гигапедии; аналогичного пособия на русском пока нет).

самая характерная общая черта всего спектра -- наличие эгосинтонной агрессии (т.е. когда собственная агрессия по кайфу). у психопатов она всегда направляется вовне, при "злокачественном нарциссизме" бывает характерным только одно из направлений (тоже вовне, либо параноидная регрессия -- когда собственная агрессия воспринимается так, будто она исходит из внешнего мира против самого субъекта, -- либо суицидальное поведение такого типа, при котором смертельный исход, согласно имеющимся данным, теоретически неизбежен), при нарциссизме просто агрессия не бывает такой концентрированной (так что под описание в нашей песне совсем не подходит).

для всего нарциссического спектра характерна тяжелая патология Супер-Эго, т.е., говоря по-простому, совести или хотя бы ее суррогата.

"чистый" психопат -- это такой интересный случай, когда Супер-Эго нет вовсе, т.е. нет даже его фальшивого заменителя. есть только способность симуляции тех или иных чувств на публику (впрочем, даже ее может не быть; но она, по-любому, не относится к трехчастной структуре Ego--Id--Super Ego). на еще более техническом языке это означает, что у человека нет вообще никаких идеализированных репрезентаций объектов. есть только прямое удовлетворение агрессии, и в этом исключительный смысл жизни. современная психиатрия признаёт такое расстройство совершенно неизлечимым, т.к. непонятно, на что внутри такого человека могла бы опереться психотерапия.

в случае злокачественного нарциссизма идеализированные объектные репрезентации есть, но они относятся только к самому субъекту. из них формируется "грандиозное Я", которое выступает фальшивой заменой Супер-Эго. способность признавать что-то хорошее в других так же, как и в случае психопата, отсутствует полностью. по отношению к другим единственная сильная эмоция -- зависть, которая все уничтожает и обесценивает. однако, наличие хотя бы каких-то идеализированных представлений дает для психотерапии зацепку, хотя и очень слабую. прогноз и в этом случае плохой, но не абсолютно безнадежный, как при психопатии. впрочем, при злокачественном нарциссизме с суицидальным направлением агрессии прогноз также безнадежный, т.к. черепашья скорость психотерапии никогда не может сравниться со скоростью, набираемой суицидальной активностью.

при незлокачественном нарциссическом расстройстве патология Супер-Эго слабее: она уже не мешает в принципе идеализировать то, что не относится к Я. но только в принципе. на практике все идеализированные объектные репрезентации постоянно разрушаются агрессивными атаками зависти. тем не менее, такие больные никак не похожи на безнадежных, для них существуют хорошие методики психотерапии (правда, всего две), и вообще от них не бывает таких проблем, как описываются в нашей песне.

но в нашей песне -- либо "чистый" психопат, либо носитель злокачественного нарциссизма по Кернбергу. отличие внешне может быть незаметным, но оно очень существенно для внутренней структуры и для прогноза психотерапии.

для такой личности не бывает характерным суицидальное поведение (агрессия, направленная на себя), хотя и бывает характерен суицидальный шантаж как средство манипуляции. параноидные расстройства (приписывание собственной агрессии внешнему миру, с последующими страданиями от оного) для "чистых" психопатов также не характерны совершенно. "чистый" психопат никогда ни в чем не сомневается, всегда доволен собой. само собой, у него нет и никаких признаков психотических расстройств.

многие психопаты становятся преступниками, но многие не становятся. преступления психопатов могут носить разный характер: от самых зверских убийств с изнасилованиями до воровства в супермаркетах, -- но общей чертой таких преступников будет отсутствие понятной извне рациональной мотивации (т.к. они действуют ради самого процесса) и неисправимость. причем, именно такие преступники обладают наибольшими способностями втираться в доверие к нужному персоналу и освобождаться по УДО.

одна из двух популярных книжек самого главного в мире специалиста по психопатам, Роберта Хаэра (R. Hare), переведена на русский язык -- именно та, где он пишет, в основном, о криминальных психопатах, в ней же и общее теоретическое введение. она называется Without Conscience -- "Без совести/без сознания" (в рус. пер. "Лишенные совести": плохой скан первых четырех глав). у него еще есть (в соавторстве) другая книжка -- о некриминальных психопатах: "Змеи в костюмах" (есть на гигапедии: Snakes in Suits: When Psychopaths Go to Work By Paul Babiak, Robert D. Hare), предназначенная специально для работников деловых сфер, почти в форме учебника по работе с кадрами.

Хаэр -- безумно интересный дядька. он разработал анкету, позволяющую диагностировать расстройства, при которых субъект живет преимущественно агрессией вовне. он их все называет психопатиями, но включает в них и злокачественный нарциссизм по Кернбергу (т.к. Хаэр не занимается теориями личности и психоанализом). Хаэр -- страшный оптимист: он до сих пор ищет методы лечения психопатии, ссылаясь на то, что в годы его молодости многие другие болезни тоже считались неизлечимыми, а сегодня их лечат; поэтому неизлечимость психопатий -- это просто характеристика современной науки. о его деятельности есть увлекательнейшая статья.

в своем подходе Хаэр продолжил труды Хервея Клекли, описавшего (и именно под названием "психопатия"! -- от него и пошло это современное словоупотребление) соответствующее расстройство в монографии 1941 года. до трудов Хаэра эта замечательная, хотя принципиально отрицающая любую теорию, монография была в забвении, а сам автор -- в моральном упадке. но Клекли все-таки дожил до воскрешения его дела и даже сам подготовил новое издание своей монографии. ее название Mask of Sanity ("Маска здоровья") говорит за себя -- почему это расстройство так трудно диагностировать (полный текст тут).

один из особенно интересных и характерных симптомов психопатии -- pseudologia phantastica, безудержное вранье, далеко превосходящиее любые корыстные цели; в процессе вранья человек сам как бы верит в свои феерические истории, а при разоблачениях не испытывает стыда, а просто старается перевести разговор. оно бывает, правда, и при других личностных расстройствах (напр., Мюнхаузен на психопата не похож), но при психопатии, оно, пожалуй, происходит наиболее свободно и наименее рационально, т.к. тут тоже наиболее важен процесс -- осуществления, через вранье, манипулятивной власти над людьми, т.е. удовлетворение агрессии.

о причинах психопатии в современной науке предпочитают не говорить. вот Хаэр -- не говорит. говорят только кляйнианские психоаналитики, гл. образом, Кернберг. эта школа довольно детально разбирает в последние годы соответствующие нарушения младенческого возраста под влиянием неправильного воспитания младенца. что касается наследственных причин, то они никак не просматриваются.

диагнозы нарциссического спектра, а более всего именно психопатия ставят кучу интересных проблем -- морального, философского, богословского характера.

во-первых, наличие среди людей таких людей, которые изнутри людьми, в общепринятом смысле этого слова, не являются (хотя очень хорошо под людей маскируются) -- это мощный когнитивный диссонанс для всей нашей цивилизации. в этом и причина долгого непризнания работ Клекли.

да, психопаты -- это такие люди, которых нельзя назвать "сумасшедшими", т.к. никаких нарушений тестирования реальности у них нет, они полностью вменяемы во всех своих поступках (и поэтому ни в одной стране их не освобождают на основании их диагноза от уголовной ответственности). в то же время, никаких чувств, которые мы привыкли называть "человеческими", у них нет тоже, нет даже в зачаточном состоянии (как они все-таки есть при злокачественном нарциссизме). эти люди, рассказывая о своих убийствах, на вопрос о сочувствии к своим жертвам отвечают вопросом о сочувствии к прибиваемым комарам. но если эти люди и не совершают никаких убийств, они воспринимают мир точно так же.

они контролируют свои действия -- в том смысле, что, понимая опасность, они не станут их совершать. но у них сохраняется стремление их совершить, т.к. у них в психике заложена потребность во внешней стимуляции, которая не всегда может удовлетвориться наркотиками, алкоголем и т.п.; получается, что общество требует от них такой степени воздержания в удовлетворении их первостепенных потребностей, которой оно не требует больше почти ни от кого, и на которую они неспособны. и причина этого не столько в их личной распущенности, сколько в обстоятельствах их младенчества, на которые они сами повлиять не могли. можно сказать, что они становятся такими "за грехи родителей".

перед законом они не только не заслуживают снисхождения, но и считаются наиболее опасными, их нельзя освобождать по УДО (психиатрическая комиссия обязана их выявлять как потенциальных рецидивистов).

так что, во-вторых, -- тут и моральная проблема наказания, причем, более сурового, -- за болезнь. это касается не только уголовного наказания, но и дургих форм социального отчуждения (правда, своими манипулятивными способностями такие люди, скорее, сами сделают своими жертвами, кого хотят, чем станут жертвами общества).

в-третьих, это вообще очень интересные люди. "чистых" психопатов не так уж много, и их бывает трудно определить, но "понаделать делов" они способны изрядно. близкое общение с таким человеком -- это всегда незабываемый и драгоценный клинический опыт. мало что способно в такой степени расширить наши представления о человеке.
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 70 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →