Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Categories:

психиатрия

Ч. 4. Границы личности и их нарушение (психоз)

Достраивали теорию личности уже в Америке (про "расклады" в американской тусовке оч. интересно прочитать интервью Кернберга) . В 1960-е годы там переломили монополию "ортодоксального психоанализа" школы Анны Фрейд и прорвались очень сильно вперед. Тут особенно два имени: Эдит Якобсон, эмигрантка из Германии (не ссорясь с "ортодоксальной школой", она создала теорию Я- и объект-репрезентаций) и Хайнц Кохут, эмигрант из Австрии (автор теории нарциссического переноса и вообще всякого расширения психоанализа туда, куда он ранее не заглядывал; теория нарциссизма Кернберга также восходит к его работам, но только Кернберг переосмыслил нарциссизм как патологию и поставил ее на уровень пограничных расстройств). Кохут и Кернберг, не пытаясь становиться "кляйнианцами", очень много почерпнули из этой школы.
Кернберг, ныне здравствующий, - это, по-моему, главное достижение современной теории личности. Он делится на две части: на то, что у него изложено в качестве теории, и на то, о чем он высказывается вне научных книжек на правах чего-то полуинтуитивного. Первая часть - это и есть, собственно, психологическая (психиатрическая) теория личности в тех пределах, в которых ее пока что удалось сделать научной. Это развитие кляйнианского подхода, учитывающего (более всего) Якобсон и Кохута. Вторая часть (мало разработанная в публикациях Кернберга и вообще не привлекающая достаточного внимания) - это как раз то, что должно бы смыкаться с идеями Франкла о "смысле". Об этом отложим до другой серии.
Итак, что мы имеем на сегодняшний день. (Излагаю очень своими словами то, что лучше всего посмотреть в книжках Кернберга. Особо популярных изложений этого нет.).
Личность (взрослая и в норме, т.е. когда без серьезных нарушений) представляется некоторой двухэтажной конструкцией: сверху "трехчастная структура", открытая Фрейдом, а снизу ее основание. Если у человека вся эта психическая структура разрушена полностью (или не сформирована) имеем одно из двух: либо полное слабоумие (когда совсем, как овощ; это и есть крайняя стадия логического развития психических заболеваний), либо младенца в самое первое время его жизни (трудно даже сказать, какое именно).
В "основании" структуры личности есть нечто фундаментальное (хотя слово "основание" уже и само по себе значит "фундамент"): прежде всего, это не какая-то структура, а некоторая часть реальности, отгороженная от всей остальной реальности. Примерно так, как место будущей стройки отгораживается от всей остальной местности.
Поэтому, грубо говоря и рассуждая в последовательности логической, а не строго хронологической, любая стройка начинается с забора. А дальше - уже как пойдет. Если, например, деньги инвесторов разворуют, то, может, и никак не пойдет. А потом, может быть, украдут и сам забор. У нас так было по соседству на одной церковной стройке.
Итак, оформление структуры личности начинается в раннем детстве через формирование субъект-объектных отношений. В подробности этого процесса мы пока не входим, а только констатируем его наличие. Он как раз и приводит к тому, что возникает отгороженная часть реальности - выстраивается забор вокруг будущей стройки.
Общий смысл этого процесса в том, что младенец постепенно уясняет себе различие между субъектом (т.е. самим собой) и объектом (напр., младенец постепенно уясняет, что не он сам является источником своего питания). Мелания Кляйн давала на это полгода, что, может быть, слишком сурово (т.е. кратко). Если процесс шел со сбоями, то впоследствии возможно то, что было названо нарушением тестирования реальности - то есть психотическое расстройство.
Тут ряд важных оговорок:
1. Психотическим расстройством тут называется по определению само нарушение тестирования реальности. Такое определение входит в конфликт едва ли не со всеми принятыми у клиницистов классификациями психотических расстройств (и уж в совсем уж непримиримый конфликт - с "малопрогредиентной шизофренией" Блейлера = "вялотекущей шизофренией" Снежневского: если sch не имеет своих нормальных симптомов, то это, максимум, преморбид, но никак не самостоятельный вид заболевания! Под влиянием такого теоретического подхода многие современные клиницисты предпочитают говорить в этом случае не о sch, а о шизотипическом расстройстве личности. Правда, проблема schizophrenia simplex от этого становится еще более захватывающей: см. ниже п. 3).
2. Теряется принципиальное для многих клиницистов (начиная от Крепелина) противопоставление sch и МДП как двух разных и даже противоположных друг другу заболеваний. Это теперь только два полюса континуума психозов, в середине между которыми занимают свое законное место перестающие быть "париями" медицинских классификаций шизоаффективные расстройства.
3. Понятие тестирования реальности, фактически, отождествляется с тем, что клиницисты назвали шизофреническим "схизисом". В частности, sch simplex - это когда "схизис" есть, но он не проявляется в так называемых ядерных признаках шизофрении (вроде галлюцинаций и явного бреда). Это сразу же ставит вопрос о том, какое "тестирование реальности" нужно считать истинным. Это вопрос философский, а не психиатрический. (А связанный с ним вопрос о "норме" в противопоставлении психозу - и вовсе культурный. С философской т.зр. мы можем говорить, что такая-то культура понимает реальность "неправильно"; с культурологической т.зр. - в духе Малиновского и Леви-Брюля - так сказать нельзя. Но больной страдает от дезадаптации именно "с культурологической т.зр.", поэтому для медицины на практике культура имеет значение, а на философию медику наплевать).
4. В России также полезно иметь в виду, что принятое у нас понятие "паранояльного бреда" (в отличие от "параноидного") в свете данного определения некорректно (и у Кернберга этот прницип очень строго выдерживается). Если бредом называть только то, что связано с нарушением тестирования реальности, то сверхценные паранояльные идеи под это определение не попадают. Даже если эти идеи заставляют пациента признавать существование каких-то ложных событий, речь все равно идет только лишь о неверной интерпретации истинных событий или сообщений, но не о том, что пациент задним числом как бы "сам видел" какое-то не имевшее места событие (только в последнем случае надо было бы признать бред - параноидный; понятно, что грань бывает трудноуловима; Кернберг описывает такие сложные случаи). Между прочим, для клиники это различие м.б. очень важно, т.к., например (пример взят, увы, из церковной жизни), начало параноидного бреда у нарциссического пациента с параноидной регрессией - это тот случай, когда пора сказать "оп-паньки" ….
Итак, психотические расстройства - это когда вокруг нашей метафорической стройки ломается или не выстраивается забор. Когда забора и вовсе нет - тогда крайняя степень слабоумия. (Очевидное ограничение этой метафоры в том, что реально забор никогда не строится вокруг будущего "места" личности, а выстраивается одновременно с личностью. Целостность забора, как мы увидим, окажется во взаимной зависимости от внутренних свойств того, что за забором выстраивается.).
Если мы благополучно миновали психотические расстройства, то дальше начинается "море великое и пространное" - регистр пограничных расстройств (в отличие от двух других регистров - психозов и неврозов), к которому Кернберг отнес и патологический нарциссизм.
Но, собственно, здесь - самый главный теоретический вопрос и главное отличие Кернберга от всех предшественников (хотя, повторяю, пути были проложены Якобсон и Кохутом): замена фрейдовской концепции Ich (того, что стали переводить "Эго") на две разные, но теснейшим образом связанные концепции концепции "Эго" и "Self" (по-русски переводят либо "Я", либо "самость").
Это и дало возможность поговорить о том фундаменте, на котором покоится фрейдовская трехчастная структура, и о возможных его патологиях, то есть собственно расстройствах личности.
Об этом в следующей серии.
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 12 comments