Bishop Gregory (hgr) wrote,
Bishop Gregory
hgr

Categories:
  • Music:

психиатрия

Ч. 6. Пограничные расстройства: когда расщепление вместо вытеснения

Мы начнем с того, что известно лучше, - то есть с того, что психоанализу лучше удалось объяснить. А к проблемам перейдем потом.
Итак, пограничные расстройства начинаются там, где трехчастная структура (Эго-Супер-Эго-Ид) не срабатывает. Обычно она не срабатывает тогда, когда в ней серьезные патологии.
Сначала придется напомнить о том, что значит для трехчастной структуры "срабатывать".
Для Эго возникают непереносимые нагрузки. Они делаются непереносимыми вследствие контроля со стороны Супер-Эго. Такова, например, непереносимость всяких бессознательных желаний, которые человек не может за собой признать; это необязательно что-либо неприличное с культурной точки зрения, но, например, сильный страх. Тогда они вытесняются в Ид. Это важнейший механизм психологической защиты у здорового человека и у невротика - "вытеснение", одно из главных открытий Фрейда. Вытеснение само является фундаментом для других разнообразных механизмов психологической защиты.
С точки зрения психоанализа, это на каком-то уровне приводит к неврозам. Поэтому Фрейд сформулировал смысл психоанализа как (обратное) преобразование Ид в Эго.
С точки зрения какой-нибудь традиционной аскетики, не обязательно христианской, которая тоже является, некоторого рода, психотерапией, - осознание человеком всяких своих неосознанных хотений весьма полезно, чтобы с ними справиться (в христианстве это считается необходимым, хотя и не достаточным условием для покаяния).
Итак, открыв механизм вытеснения, Фрейд, разумеется, открыл такое новое, которое было хорошо забытым (в европейской цивилизации) старым.
Второе хорошо забытое старое, которое открыл Фрейд, было еще одним мехнизмом психологической защиты, более сложным и почти столь же универсальным, - проекция.
Проекция, как все думали во времена Фрейда и еще целое поколение после него, может быть основана только на вытеснении. Если у человека произошло вытеснение его собственного неосознанного желания, то у него исчезает эмпатия по отношению к этому желанию - оно ведь уже как бы и не его, - и он легко может приписать его кому-то другому. Так возникает, например, обычное приписывание другим своих собственных грехов. (Внимание: мы говорим сейчас об "обычном" случае, то есть о психиатрической норме или неврозе, что для нас, в данном контексте, одно и то же).
Например, когда "нормальная" истеричка закатывает истерику, обвиняя свой объект истерики в своих собственных свойствах, - это всё происходит вполне искренне и дает соответствующую эмоциональную разрядку, способствуя восстановлению душевного равновесия. (От какой-либо аскетической оценки такого поведения я воздержусь).
Из сказанного видно, что проекция будет возможна лишь там, где есть вытеснение. Если вытеснения нет, то не будет и проекции.
А что будет?
А будет то, что бывает, когда у человека с трехчастной структурой всё плохо. То есть тогда, когда его уже нельзя признать ни нормальным, ни невротиком. То есть тогда, когда у него пограничное расстройство (или психоз; отличие психоза от пограничного расстройства не будет влиять на то, что мы тут намерены обсудить: психоз только прибавляет нечто свое к уже наличествующей симптоматике пограничного расстройства - а именно, нарушение тестирования реальности).
Если Эго сталкивается с непереносимым психическим содержанием, но не может его вытеснить в Ид, то единственной возможностью для него остается расщепление: ампутация части себя вместе с этим содержанием.
Но сам термин "расщепление" (и, тем более, наш метафорический термин "ампутация") может ввести в заблуждение. Говорить о "расщеплении" было бы вполне корректно тогда, когда речь бы шла об изначальной целостности. Феноменологически оно так и кажется: вот был, вроде, нормальный человек, а потом его будто подменили. А потом и еще раз подменили. А потом, может быть, и много раз подменили - он ведет себя в каждой следующей ситуации так, как будто это и не он, то есть не тот "он", который был в предыдущей ситуации. ("Чистая", то есть не осложненная, например, нарциссизмом или психозом, картина пограничного расстройства, приблизительно, такова).
Но тут проблема в том, что при такой симптоматике Эго, скорее всего, не успело достаточно интегрироваться в детстве, еще в процессе своего развития. Точнее говоря (с учетом той терминологии, которую мы обсуждали в части 5), "расщепленным" оставалась та периферия Эго, которую стали называть Я. Именно это Я и обнаруживает способность к расщеплению, а название "Эго" сохранили для того, что даже при расщеплении остается цельным.
Фрейд считал, что вся трехчастная структура, не исключая Эго, формируется постепенно в младенческий период развития. Кляйн постулировала существование Эго уже сразу в посленатальный период. Однако этим было предопределено формирование будущей концепции Я (Self) как чего-то, что все-таки формируется в годы младенчества, и что поэтому отлично от Эго.
Отдельным и до сих пор неисследованным вопросом является клиника и теоретическая возможность реактивных пограничных расстройств, то есть таких расщеплений первоначально интегрированного Я, которые происходят во взрослом возрасте у нормальных людей или невротиков под влиянием аффектов, пробивающих все защиты трехчастной структуры, несмотря на отсутствие в этой структуре выраженных патологий. Коль скоро мы привычно говорим о "реактивных психозах" и "реактивных неврозах" (депрессиях, например), то должны быть и реактивные расщепления Я, то есть пограничные расстройства.
Итак, пограничные расстройства основаны на базовом примитивном механизме психической защиты - расщеплении. Он вполне нормален для младенца, но постепенно должен отмирать с формированием трехчастной структуры. Если этого не происходит, то формируется тот самый синдром диффузной идентичности, то есть диффузного Я, которым и определяется теоретическое (а не клиницистическое) понятие пограничного расстройства.
Осознав значение расщепления, Мелания Кляйн сделала открытие, значение которого не меньше, чем у сделанного Фрейдом открытия проекции: она открыла проективную идентификацию. (Вот очень хорошая обзорная статья об этом понятии ).
Прежде Кляйн проективную идентификацию путали с проекцией, как и сами пограничные расстройства еще и во времена Кляйн обычно путали с неврозами (да и сейчас в МКБ-10 последовательного различения нет). Современная теория проективной идентификации - это Кернберг, главный теоретик пограничных расстройств, которые все крутятся вокруг этой самой проективной идентификации.
Приписать собственные гадости своему ближнему - это отнюдь не привилегия нормальных людей с невротиками, но также и законное (с медицинской точки зрения) требование "пограничников" и психотиков. Проекции хочется всем.
Но не все могут.
Что же делать тем, кто не могут? - Пытаться, несмотря ни на что.
Если пытаться, то что-нибудь всегда получается. Получается - приписать свои гадости ближнему. А вот что не получается - это перестать считать свои гадости своими, то есть отказаться от эмпатии к этим своим дурным расположениям. Ведь отказаться от эмпатии можно либо отказавшись от таких расположений всерьез (но это уже аскетика, о которой мы тут не говорим), либо вытеснив эти расположения в Ид. Но вытеснение невозможно. Поэтому эмпатия к спроецированному содержанию сохраняется.
Эффект получается термоядерный: собственное Я идентифицируется с объектом, на который осуществляется проекция.
На языке современной теории происходит идентификация (вот та самая "проективная идентификация") Я- и объект-репрезентаций.
Кому-то сразу покажется, что это уже пахнет не пограничным расстройством, а психозом: потерей границ собственного Я.
Так оно и есть. Пограничники "пахнут" шизофренией, если говорить в том смысле, в котором старые психатры-клиницисты иногда говорили, что окончательно определить шизофрению можно именно "по запаху", то есть как-то интуитивно (иногда это понимают в том смысле, что многим шизофреникам свойственно редко мыться и пованивать; это так, но, по-моему, здесь речь не об этом). Из-за этого же, кстати сказать, бывают ошибки в диагнозе, когда (особенно на стадии предварительного диагноза - на приеме у психиатра, а не после месяца в стационаре) пограничникам ставят "F20".
Здесь же причина эффективности нейролептиков (а иногда и электрошока) при лечении пограничных расстройств, а не только психозов. То, что ведет к улучшению осознания границы между Я и объектами, то ведет к нарушению механизмов проективной идентификации. Если этим не увлекаться, то, в пределах разумного, это поможет интеграции Я (поскольку его расщепленное состояние фиксируется в отношениях идентификации).
Тем не менее, психоз - не единственный и даже не главный из возможных результатов проективной идентификации. Можно обойтись без психоза, но при самой что ни на есть проективной идентификации.
Она открывает путь к активизации нескольких других примитивных механизмов защиты, также естественных для младенца, но, при нормальном развитии, преодолеваемых в раннем детском возрасте.
В общем, можно сказать, что пограничник (у которого не развивается психоз) будет выстраивать свои отношения с другими так же, как это делает грудной младенец. То есть столь же осмысленно. Об этом подробнее в следующей серии.
А пока подытоживаем: расщепление Я и проективная идентификация помещают именно пограничные расстройства в центр между "здоровьем" (включающим неврозы) и тяжелыми заболеваниями (психозами). Интегрирование Я - это как раз главный этап и формирования структуры личности (более важный, чем последующее формирование характера), то есть развития младенца.
Отсюда понятно, почему любая теория личности должна в особенности заниматься пограничными расстройствами: это прямой способ заниматься Я.
В следующей серии мы переходим к подробностям всяких механизмов работы Я - агрессии, либидо и "смысла".
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 6 comments